Telefoonnummer: 0492-331856
opener
  • Welkom
  • Openingstijden
  • Spoedgevallen
  • Spreekuur
  • Huisbezoek
  • Herhaalrecepten
  • Urineonderzoek
  • Doktersassistente
  • Praktijkondersteuning
  • Waarneming
  • Avond-nacht-weekenddienst
  • Inschrijfformulier
  • Privacy Statement
  • Routebeschrijving
  • Persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO)
  • Rijbewijskeuring
  • Complimenten en Klachten
open form
  • Nieuws
  • Medewerkers

Zomer vakantie 2025

Van 01-07-2025 tot 04-08-2025 is onze praktijk gesloten.

Inschrijfformulier

Let op: Wij hebben een patiëntenstop met uitzondering van patiënten uit Lierop! Wij nemen momenteel geen patiënten meer aan uit Someren.

U bent u op de pagina waar u het inschrijfformulier voor onze praktijk kunt invullen.

Gelieve het formulier zo uitgebreid mogelijk in te vullen.

Let op; na het invullen van het formulier bent u NIET automatisch ingeschreven/aangemeld!
N.a.v. van dit formulier nemen wij uw verzoek in behandeling en zullen wij telefonisch met u contact opnemen. U hoort dan of de inschrijving rond is of niet.

 

 

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens / personal data

Geslacht / Gender(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens / Address data

Graag hier uw nieuwe adresgegevens vermelden indien u verhuist. Al woonachtig in de omgeving; graag uw huidige adresgegevens invullen. Please state your new address details here if you are moving to this area. Already living in the area; please fill in your current address details.

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer / Insurance data and BSN (CSN) number

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres / Information previous general practitioner

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres /Details of the previous pharmacy / pharmacy at your other home address

Medische gegevens / Medical information

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen? Are you hypersensitive to or familiar with side effects of medicines or excipients?n(eg penicillin, lactose) If yes, for which medicines and / or excipients; what are the side effect?
Geneesmiddel en/of hulpstof / medicines and/or excipients
Bijwerking / side effect
 
Gebruikt u medicijnen? / Are you using medicines?(Vereist)
Naam geneesmiddel / name medicine
Hoeveel mg / how many mg
Gebruik per dag / use per day
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid) Do you use over-the-counter remedies / alternative remedies / dietary supplements? (think of painkillers, stomach tablets, vitamin preparations, Sint Jans herb)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Do you have problems wih the use of a medicine? For example difficult to swallow , drop eye, inject insuline.
Welk geneesmiddel geeft problemen? / which medicine are problematic?
Welk probleem heeft u? / Which problem do you experiencing?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen? / Are you using a weekly dosage system?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor / Do you have a chronic illniss or does this illniss run in your family / Do you have a chronic illniss or does this illniss run in your family?

Suikerziekte / diabetes mellitus
Bij u / With u
In uw familie / In your family
Hart/vaatziekte / heart/vascular disease
Bij u / With you
In uw familie / In your family
Nierziekte / kidney disease
Bij u / With you
In uw familie / In your family
Hoge bloeddruk / high bloodpressure
Bij u / With you
In uw familie / In your family
Astma of COPD / asthma or copd
Bij u / With you
In uw familie / In your family
Epilepsie / epilepsy
Bij u / With you
In uw familie / In your family
Andere ziekten / Other diseases
Bij u / With you
In uw familie / In your family
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? / Do hereditary diseases / disorders run in your family?
Krijgt u een griepvaccinatie / Are you getting a flu vaccination?
Bent u onder behandeling van een specialist / you are being treated by a specialist?
Bent u wel eens geopereerd / Have you ever had surgery?
Heeft u ooit een ongeval gehad / Have you ever had an accident??

Leefstijl / Lifestyle

Rookt u / Do you smoke?
Gebruikt u alcohol / Do you use alcohol?
Gebruikt u drugs / Do you use drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Het beschikbaar stellen van de basis gegevens is van nut voor wanneer u gebruik maakt van de weekenddienst Huisartsenpost Oost-Brabant. Zo kunnen zij eventuele allergieën/bijzonderheden inzien. Consent of the patient to request and exchange data with other healthcare providers in compliance with medical confidentiality. Requesting your medical data from your previous doctor is necessary for the provision of medical care. Making available of the basic data is useful when you need to use the weekend service Huisartsenpost Oost-Brabant. This way they can see any allergies / view special details
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven / I agree to requesting and exchanging of my data as indicated above(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Nieuws

  • Laboratorium berichten St-Anna
  • Rijbewijskeuringen per 1 januari 2025
  • Praktijkvakanties 2025
thuisarts.nl-logo
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer

© 2025 Huisartsenpraktijk Lierop